Ограничение углеводов в виде низкоуглеводной диеты эффективно для снижения уровня сахара в крови, повышения чувствительности к инсулину и снижения артериального давления. Однако без тщательного мониторинга низкоуглеводные диеты могут стать жертвами собственного успеха, вызывая симптоматическую гипогликемию или гипотонию. Поэтому врачи, использующие ограничение углеводов, должны быть проактивны в предотвращении этих осложнений.
Существует два основных класса лекарств, которые часто необходимо сократить на низкоуглеводной диете: лекарства для снижения уровня глюкозы в крови и лекарства от кровяного давления.
Лекарства для снижения уровня глюкозы в крови
Когда пациенты с диабетом 2 типа начинают диету с низким содержанием углеводов, их уровень глюкозы в крови обычно немедленно снижается и может продолжать снижаться по мере продолжения потери веса и улучшения резистентности к инсулину.
В этом случае пациентам, принимающим лекарства для снижения уровня глюкозы в крови, возможно, придется сократить свои дозы и количество лекарств, чтобы избежать гипогликемии. Их врачу важно знать, как справиться с этой ситуацией. Гипогликемия из-за передозировки лекарств для снижения уровня глюкозы в крови, особенно инсулина, является самым большим риском при запуске диеты с низким содержанием углеводов.
Немного высокая глюкоза безопаснее, чем слишком низкая
Хотя не все пациенты, снижающие потребление углеводов, продемонстрируют немедленное снижение уровня глюкозы в крови, многие увидят глубокое падение в первый день.
Поскольку низкий уровень сахара в крови гораздо более опасен в краткосрочной перспективе, безопаснее, чтобы сахар ваших пациентов был немного выше желаемого диапазона в течение первых нескольких дней или недель.
Описание
Если ваш пациент принимает инсулин или сульфонилорею, вам, скорее всего, придется уменьшить дозы или прекратить принимать лекарства, первоначально ориентируясь на ежедневный уровень глюкозы в крови от 8,0 до 11,1 ммоль/л.
Рекомендовано оценить риск гипогликемии у пациента, чтобы определить величину любых корректировок дозы. Эта оценка должна включать в себя: уровень глюкозы в крови, дозы лекарств от диабета, базовое потребление углеводов и возраст.
Например, если уровень глюкозы в крови пациента, как правило, превышает 13,9 ммоль/л в течение дня, это может заставить вас меньше беспокоиться о том, что он испытает значительную гипогликемию после начала диеты с низким содержанием углеводов. Достаточно ли этого, чтобы сказать, что корректировка дозы не требуется? Нет, это не так.
Предположим, что вышеуказанный пациент достигает такого высокого уровня средней гликемии, принимая 80 единиц инсулинового гларгина, 8 мг глимепирида и 2000 мг метаформина длительного высвобождения в день. Предположим также, что человек ест 300 граммов углеводов большую часть дней. Как это изменит вашу оценку риска гипогликемии?
Высокие дозы базального инсулина и сульфонилурии в сочетании с базовым высоким потреблением углеводов подвергают этого пациента более значительному риску гипогликемии после сокращения потребления углеводов до 20-50 граммов в день.
Если бы этот пациент был пожилым, риск значительного падения во время гипогликемического эпизода поднял бы общий риск до еще более высокого уровня.
Хотя рекомендовано использовать клиническое суждение в любой ситуации, если риск гипогликемии от умеренного до высокого, предлагается остановить сульфонилуреа и инсулин короткого/быстрого действия. Рекомендовано снизить инсулин промежуточного/длительного действия на 33-50%, снова используя базовый гликемический контроль, чтобы определять величину любой корректировки дозы. Также важно учитывать приоритеты пациента в отношении балансировки строгого контроля глюкозы со страхом гипогликемии.
Если, с другой стороны, вы считаете риск гипогликемии у вашего пациента низким (например, базовый уровень сахара в крови чрезвычайно высок при более низких дозах инсулина/сульфонилуреи), возможно, было бы разумно воздержаться от любых корректировок лекарств. Рекомендовано проконсультировать вашего пациента внимательно следить за глюкозой в крови и сократить их дозы на 50%, если уровень падает ниже 8,0 ммоль/л, или полностью прекратить прием лекарств, если у него гипогликемический эпизод.
Подводя итог, вот рекомендуемый порядок описания лекарств от диабета для пациентов с диабетом 2 типа.
Ингибиторы SGLT-2 (из-за риска кетоацидоза см. ниже)
Инсулин короткого/быстрого действия (риск гипогликемии)
Инсулин среднего/длительное действие (риск гипогликемии)
Сульфонилуреи и мелитиниды (риск гипогликемии)
Ингибиторы DPP-4
Агонисты рецепторов GLP-1
Ингибиторы альфа-глюкозидазы
Бигуанидис (метформин)
Вы найдете более подробную информацию ниже.
Последующие корректировки
В течение первых нескольких месяцев уровень глюкозы в крови обычно снижается до приемлемого диапазона. Как только уровень пациента находится в диапазоне от 4 до 7,0 ммоль/л, возможно, настало время снова сократить количество лекарств, ориентируясь на диапазон от 8,0 до 11,1 ммоль/л.
Этот цикл может повторяться до тех пор, пока пациент больше не будет принимать лекарства от диабета (или не будет принимать только метформин). После этого цель состоит в том, чтобы снизить уровень глюкозы до нормального диапазона, используя только диету, нацеленную на нормальный HbA1c.
Если уровень глюкозы в крови между назначениями не снижается, корректировка не требуется. Поговорите со своим пациентом об их диете. Возможно, есть несколько улучшений, которые могли бы ускорить процесс, но иногда требуется немного больше времени, чтобы снизить уровень сахара в крови. Если пациенты медленно реагируют на низкоуглеводную диету, поставьте вещи в перспективе, напомнив им о том, как долго у них диабет и сколько времени требуется для развития.
Иногда уровень глюкозы в крови пациента временно превышает 11,1 ммоль/л по различным причинам, таким как отпуск, родственники, приезжающие из другого города, болезнь или инфекция. Если их сахар не быстро нормализуется, этому пациенту может потребоваться краткосрочное увеличение лекарств. Некоторые пациенты могут быть устойчивы к этому, но заверяют их, что это только на короткий срок, и цель состоит в том, чтобы уменьшить дозу, как только она станет безопасной.
Обращение вспять диабета 2 типа
Нередко пациенты обращают вспять диабет 2 типа на строгой диете с низким содержанием углеводов. Что означает разворот? Определяется разворот как измерение HbA1c ниже 6,5% без лекарств, кроме метформина.
Американская диабетическая ассоциация изменила свое определение ремиссии в 2021 году. Теперь они рассматривают ремиссию как HbA1c менее 6,5% (48 ммоль/моль), измеренную по крайней мере через 3 месяца после прекращения всех лекарств от диабета.
Подробнее о лекарствах от диабета 2 типа
Примечание об ингибиторах SGLT-2
Некоторые врачи предпочитают, чтобы пациенты оставались на ингибиторах SGLT-2 и сначала уменьшали/останавливали инсулин и сульфонилуреа. Однако, учитывая многочисленные сообщения об эвгликемическом кетоацидозе с низкоуглеводными диетами и ингибиторами SGLT-2, риски ингибиторов SGLT-2, вероятно, перевешивают преимущества.
DPP-4 против GLP-1
Если ваш пациент принимает как ингибитор DPP-4, так и агонист рецептора GLP-1, Рекомендовано спросить его, какие лекарства они предпочли бы уменьшить или прекратить в первую очередь.
Некоторые люди предпочитают прекращать агонист рецепторов GLP-1, так как он является инъекционным и часто считается менее удобным из-за необходимости охлаждения.
Однако другие считают, что агонист рецептора GLP-1 снижает аппетит, поэтому они предпочитают сначала уменьшить или остановить свой ингибитор DPP-4.
Поскольку ни один из классов лекарств не подвергает пациента значительному риску гипогликемии, решение может быть принято в соответствии с предпочтениями пациента. Если у пациента нет предпочтений, сначала уменьшите и прекратите ингибитор DPP-4, так как агонист рецептора GLP-1 может уменьшить голод и привести к некоторой потере веса.
Лекарства от кровяного давления
Базовый
Ограничение углеводов является эффективным способом снижения артериального давления. Однако изменение происходит медленнее, чем изменение уровня сахара в крови, что потенциально занимает от нескольких недель до нескольких месяцев. Поэтому вам не нужно автоматически регулировать лекарства от кровяного давления, как это происходит с лекарствами для понижения уровня глюкозы.
Вместо этого начните с того, что ваш пациент осведомлен о потенциальных симптомах гипотонии (таких как головокружение, головокружение, усталость или тошнота) и знает, что должен немедленно связаться с вами, если они возникнут.
Последующая деятельность
Если пациент находится в клинике с низким кровяным давлением или испытывает низкое кровяное давление дома, то вам, скорее всего, придется уменьшить или прекратить прием антигипертензивных препаратов.
Определение того, какие лекарства от кровяного давления прекратить в первую очередь
Нет универсального протокола, для которого лекарства должны останавливаться в первую очередь, так как у пациентов есть разные причины для приема конкретных лекарств, таких как ингибиторы АПФ для протеинурии, бета-блокаторы для ишемической болезни или альфа-блокаторы для доброкачественной гипертрофии предстательной железы (ДГПЖ). Таким образом, рекомендовано индивидуализировать отправку антигипертензивных препаратов.
Однако, если нет дополнительных показаний для лекарства, рекомендовано сначала прекратить мочегонные средства, так как низкоуглеводные диеты часто оказывают собственное мочегонные эффекты.
Поручите пациенту продолжить тщательный мониторинг артериального давления, чтобы убедиться, что нет увеличения отскока после того, как он уменьшит или прекратит свои лекарства.